BẢN TIN CẢI TIẾN CHẤT LƯỢNG VÀ AN TOÀN NGƯỜI BỆNH QUÝ III  NĂM 2022

I/ SỰ CỐ Y KHOA

Trong quý III năm 2022, bệnh viện có 07 sự cố, trong đó gồm 05 sự cố suýt xảy ra (NC0), 01 sự cố mức độ nhẹ (NC1) và 01 sự cố mức độ trung bình (NC2). 100% sự cố được báo cáo đầy đủ và đúng theo quy định.

Sự cố 1:

Máy RF ACCENT ELITE chảy nước tại vị trí nối vào đầu điều trị. Xử trí: Thay ống nước mới cho 02 tay cầm điều trị. Sự cố không gây hậu quả.

Khuyến cáo phòng ngừa

Tăng cường bảo dưỡng, kiểm định đối với TTB theo đúng khuyến cáo của nhà sản xuất.

Sự cố 2:

Bệnh nhân nặng, có nhiều bệnh lý nền (bệnh thận mạn, lọc thận chu kỳ, tăng huyết áp, đái tháo đường type 2, viêm gan siêu vi C) tràn máu màng phổi sau chọc hút dịch màng phổi có thể là tai biến, cũng có thể diễn tiến biến chứng của bệnh do rối loạn đông máu. Hội chẩn và xử trí đúng theo quy định. Quyết định chuyển sang BV Thống nhất (do người nhà có người quen). Bệnh nhân được chuyển viện an toàn.

Khuyến cáo phòng ngừa

Nâng cao năng lực chẩn đoán và điều trị. Chỉ định và thực hiện qui trình kỹ thuật đúng, đảm bảo chính xác, an toàn trên mọi mặt (tư vấn, biên bản ghi chép). Thiết kế lại phiếu tư vấn thủ thuật, phẫu thuật và hướng dẫn khoa thực hiện chuẩn (tư vấn biến chứng).

Sự cố 3:

Nhiều vị trí tại khoa Hồi sức bị nhiễm nấm mốc, đặc biệt là trần nhà và hệ thống điều hòa thông gió chung. Xử lý vệ sinh toàn bộ khoa, lắp thêm quạt hút gió và cửa gió, bọc bảo ôn đường ống máy lạnh và các biện pháp bảo quản. Sự cố không gây ra hậu quả.

Khuyến cáo phòng ngừa

NVYT cần nhận biết dấu hiệu nấm mốc và bất thường của cơ sở hạ tầng để tổ kỹ thuật kịp thời sữa chữa, khắc phục lỗi (nếu có). Tổ kỹ thuật tăng cường kiểm tra, bảo dưỡng cơ sở hạ tầng và hệ thống điều hòa thông khí, nhất là vào mùa mưa. 

Sự cố 4:

Pin dự phòng của máy chạy thận HDF online tại khoa Thận không hoạt động khi cúp điện nên máy tắt hoàn toàn. Quay bơm máu bằng tay để máu trong dây không bị đông và khởi động lại máy khi có điện. Sự cố không gây hậu quả.

Khuyến cáo phòng ngừa

Tăng cường kiểm tra, bảo dưỡng TTB nhằm khắc phục sai sót kịp thời và thay pin cho TTB theo đúng khuyến cáo của nhà sản xuất.

Sự cố 5:

Hệ thống R.O phòng sanh của khoa Sản có bóng đèn UV bị đứt bóng và lòng bình tích áp bị vỡ khi kiểm tra định kỳ. Thay mới bóng đèn UV và bình tích áp. Sự cố không gây hậu quả.

Khuyến cáo phòng ngừa

Bộ phận Trang thiết bị cần phổ biến bất thường của TTB cho đơn vị để nhận biết sớm và khắc phục lỗi (nếu có). Đảm bảo kiểm định đúng thời hạn với trang thiết bị y tế có khuyến cáo của nhà sản xuất.

Sự cố 6:

Thạch cao bung ra tại trần nhà phòng phám số 17 của khoa Khám bệnh. Tiến hành bắt ốc vít lại thạch cao vào tường. Sự cố không gây ra hậu quả.

Khuyến cáo phòng ngừa

NVYT tăng cường kiểm tra cơ sở vật chất đơn vị về mọi mặt, nhất là khu vực sử dụng không thường xuyên để khắc phục lỗi (nếu có).

Sự cố 7:

Nước đọng tại sàn nhà trong phòng khám số 16. Lau dọn khu vực nước đọng và điều chỉnh van vòi nước khuôn viên bệnh viện bên ngoài phòng khám với vận tốc vừa phải tránh rò rỉ. Sự cố không gây ra hậu quả.

Khuyến cáo phòng ngừa

Tổ kỹ thuật kiểm tra liên tục các vị trí van khóa vòi nưóc để kiểm soát vận tốc nước phòng nước chảy tràn qua chỗ nối, đặc biệt mùa mưa. 

II. CHỈ SỐ CHẤT LƯỢNG

III. GIÁM SÁT THỰC HIỆN ĐÚNG PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ

* Khoa Mắt, Phẫu thuật thẩm mỹ, Răng Hàm Mặt không có bệnh án trùng với phác đồ đã ban hành

IV. PHẢN ỨNG CÓ HẠI CỦA THUỐC (ADR)

Trong quý III, ghi nhận có 04 báo cáo phản ứng thuốc xảy ra tại khoa Cấp Cứu (02 báo cáo), khoa Ngoại (01 báo cáo), khoa Sản (01 báo cáo). Tất cả các trường hợp đều được phát hiện và xử trí kịp thời.

-  Ngày 22/08/2022, ghi nhận 1 trường hợp có phản ứng với thuốc Voltaren inj 75mg/3ml (thuốc tiêm), mức độ nhẹ.

-  Ngày 06/09/2022, ghi nhận 1 trường hợp có phản ứng với thuốc Voltaren 100mg suppo (thuốc đặt hậu môn), mức độ nhẹ.

-  Ngày 20/09/2022, ghi nhận 1 trường hợp có phản ứng với thuốc Bactamox 1,5g (thuốc tiêm), mức độ nặng.

-  Ngày 26/09/2022, ghi nhận 1 trường hợp có khả năng phản ứng với thuốc Vietcef 1g (bột pha tiêm), mức độ nhẹ.

Bệnh viện An Sinh